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O melasma é uma perturbação pigmentar crónica adquirida que produz manchas castanhas a castanho-acinzentadas simétricas, quase sempre no rosto. É comum, é inofensivo para a saúde e é teimoso. O tratamento clareia-o; nada o cura de forma fiável, e a recaída com a exposição solar é a regra, não a exceção. Um médico registado analisa o questionário e as fotografias e decide se um tratamento tópico é adequado.

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O que é o melasma

Os melanócitos na pele afetada são maiores, mais dendríticos e mais ativos do que na pele circundante, e entregam mais melanina aos queratinócitos que lhes ficam por cima. As áreas afetadas são também biologicamente distintas de formas que explicam porque a condição persiste: aumento da vascularidade, alterações da membrana basal e características de fotoenvelhecimento na derme circundante. A condição entende-se melhor como pele cronicamente estimulada, não simplesmente como uma mancha de pigmento extra assente na superfície. Descrevem-se três distribuições. Centrofacial — testa, nariz, lábio superior, queixo — é a mais comum. A malar afeta as bochechas. A mandibular segue a linha da mandíbula. Existe também uma versão nos antebraços.

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Porque acontece

Luz ultravioleta e luz visível

A radiação ultravioleta impulsiona a melanogénese e — importantemente para o melasma em particular — também a luz visível de alta energia, que o protetor solar comum apenas-UV não bloqueia. É por isso que se recomenda proteção solar tintada contendo óxidos de ferro para o melasma, onde os filtros químicos simples não chegam.

Influência hormonal

A gravidez, a pílula contracetiva oral combinada e a terapêutica hormonal são fatores desencadeantes comuns. A forma associada à gravidez chama-se cloasma e desaparece muitas vezes após o parto, embora nem sempre e não por completo.

Calor e infravermelho

O melasma responde ao calor independentemente da luz. Cozinhar sobre o fogão, saunas, ioga quente e até afrontamentos têm sido implicados em crises, e é por isso que uma pessoa que evita o sol diligentemente pode ainda assim ver o melasma piorar.

Predisposição genética

O historial familiar está presente numa grande proporção dos casos, e o melasma é muito mais comum nos fototipos cutâneos III a V de Fitzpatrick. Essa combinação — células pigmentares suscetíveis e exposição solar — é o cenário de que a condição precisa.

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Como um médico o avalia

O questionário de melasma tem treze passos e uma fotografia é obrigatória — o caso não pode ser submetido sem uma. Tem também doze respostas de bloqueio individuais, e um passo dedicado ao historial de hidroquinona, que existe por uma razão de segurança específica descrita abaixo. O médico estabelece o padrão e a simetria, o fototipo de Fitzpatrick (porque o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória de qualquer tratamento irritante aumenta com ele), há quanto tempo o pigmento está presente, o que o impulsiona e — de forma crítica — se a mancha é realmente melasma. Simétrico, gradual, relacionado com a luz e com as hormonas aponta para melasma. Assimetria, uma lesão única, alteração recente numa marca existente, bordos irregulares, várias cores dentro de uma lesão, sangramento ou comichão apontam para outro lado completamente, e nada disso pertence a uma consulta tópica assíncrona.
Qualquer lesão pigmentada que seja nova, esteja a mudar, seja assimétrica, tenha bordos irregulares, várias cores, seja maior do que cerca de seis milímetros, sangre, forme crosta ou provoque comichão necessita de um exame presencial com dermatoscopia. Uma fotografia submetida para melasma não é um rastreio de cancro da pele, e nunca deve ser tratada como tal.
O pigmento epidérmico — melanina assente nas camadas superiores — clareia muito mais facilmente do que o pigmento dérmico, mais profundo. Essa distinção faz-se normalmente com uma lâmpada de Wood durante um exame presencial, e não pode ser feita de forma fiável a partir de uma fotografia. É uma limitação honesta de avaliar o melasma à distância, e faz parte do porquê de a resposta variar tanto entre pessoas que parecem semelhantes numa imagem.

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O que um médico pode prescrever

Creme de hidroquinona 4%

O tópico de referência de longa data para o melasma. Inibe a tirosinase, a enzima limitante da síntese de melanina, e é usado em ciclos definidos em vez de indefinidamente.

Gel de hidroquinona 4%

O mesmo ativo num veículo mais leve, que algumas pessoas toleram melhor em pele oleosa ou em climas húmidos.

Fórmula combinada

Uma preparação composta de 30 g que combina hidroquinona 4%, tretinoína 0,025%, ácido kójico 2% e niacinamida 4% — vários pontos do caminho do pigmento tratados em conjunto.
Leia mais sobre os ativos individuais: hidroquinona, tretinoína e niacinamida.
Gravidez e amamentação. A fórmula combinada contém tretinoína, um retinoide tópico, e os retinoides tópicos não são usados na gravidez. A hidroquinona é igualmente evitada. O melasma associado à gravidez é geralmente deixado até após o parto e a amamentação, com fotoproteção entretanto. O passo sobre gravidez no questionário está lá para que o médico saiba antes de decidir.

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A fotoproteção é a maior parte do tratamento

Esta é a parte que as pessoas saltam e é a parte que determina o resultado. O melasma que está a ser tratado com um agente clareador e simultaneamente exposto ao sol não vai melhorar, porque o estímulo está a ser reaplicado mais depressa do que o tratamento remove o resultado. O que isso significa na prática: proteção de largo espetro com fator de proteção solar elevado aplicada todas as manhãs e reaplicada ao longo do dia, formulações tintadas contendo óxidos de ferro para a cobertura da luz visível, um chapéu de aba larga e sombra. Aplica-se em dias nublados, através de janelas e no inverno. Se apenas um elemento de uma rotina de melasma sobreviver, deverá ser este.

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Prazos realistas

1

Semanas 1–4

Ainda nada visível, e possivelmente alguma irritação enquanto a pele se adapta. A irritação importa aqui mais do que noutras condições, porque a própria inflamação produz pigmento em pele suscetível — o tratamento pode escurecer a área se for empurrado com demasiada força.
2

Semanas 4–8

O ponto mais precoce em que o clareamento costuma ser percetível, e geralmente subtil. Uma fotografia tirada no início com iluminação consistente é muito mais fiável do que a memória.
3

Semanas 8–12

O ponto habitual de avaliação. A hidroquinona é usada em ciclos definidos e depois interrompida; o médico decide a duração, e a utilização contínua ilimitada é especificamente o que não deve acontecer.
4

Após o ciclo

A manutenção passa para agentes sem hidroquinona e fotoproteção implacável. A recaída no verão, em férias ou na gravidez é comum, e é uma característica da condição em vez de uma falha do tratamento.

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O que não funciona

  • Clarear sem fotoproteção. A razão isolada mais comum de um ciclo falhar.
  • Esfoliantes agressivos, cascas de alta intensidade em casa e lasers mal escolhidos. O melasma é famoso por ser fácil de piorar. Qualquer procedimento que inflame a pele pode desencadear um escurecimento de retorno mais escuro do que o ponto de partida, e em fototipos mais escuros esse retorno pode ser duradouro.
  • Produtos de clareamento da pele não regulados. Os cremes comprados fora de uma farmácia foram repetidamente encontrados a conter sais de mercúrio ou corticosteroides potentes. Ambos causam danos reais — toxicidade por mercúrio no primeiro caso, atrofia da pele e pigmentação induzida por esteroides no segundo.
  • Esperar um resultado permanente. O melasma é crónico. O objetivo realista é uma mancha mais clara e melhor controlada, mantida.

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Quando procurar atendimento presencial

Uma consulta presencial é o caminho certo para qualquer lesão pigmentada com as características listadas no aviso acima, para pigmento assimétrico ou confinado a um único ponto, para pigmento que surgiu abruptamente após começar um medicamento, para melasma que não respondeu a um ciclo tópico completo, ou se estiver a considerar um laser ou uma casca química — esses precisam primeiro de uma avaliação do seu fototipo e da profundidade do pigmento.

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Perguntas frequentes

Muitas vezes, sim, particularmente após exposição solar, na gravidez ou ao começar contraceção hormonal. O tratamento é melhor enquadrado como controlo com manutenção, não como cura.
Porque o uso prolongado ininterrupto de hidroquinona está associado a ocronose exógena, uma descoloração azul-preta paradoxal de difícil tratamento. Conhecer a sua exposição anterior é como o médico decide a duração do ciclo, ou decide contra ele.
A resposta habitual é não. Os retinoides estão excluídos na gravidez e a hidroquinona é evitada. A fotoproteção rigorosa é a abordagem até após o parto e a amamentação, e o melasma associado à gravidez desaparece frequentemente por si próprio quando as hormonas assentam.
Não. As lentigos solares são manchas discretas, normalmente bem delimitadas, em pele cronicamente exposta. As sardas são pequenas, dependentes da luz e frequentemente de início na infância. O melasma é uma descoloração maior, simétrica e irregular, com um bordo indistinto, e comporta-se de forma diferente sob tratamento.
A contraceção hormonal combinada é um fator desencadeante reconhecido em pessoas suscetíveis. Se mudar ou não de contraceção é uma conversa com o prescritor que a gere, não algo a decidir unilateralmente, e não faz parte desta consulta.
Às vezes, nas mãos certas, na profundidade certa do pigmento, no fototipo certo — e também pode piorá-lo marcadamente. O laser para melasma é uma decisão presencial tomada após uma avaliação adequada, e não é algo a combinar a partir de uma fotografia.

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Consulta de melasma

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Esta página é informação de referência, não aconselhamento médico nem uma receita. A adequação de um medicamento ao seu caso é decidida por um médico registado após analisar a sua consulta.