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Il melasma è un disturbo pigmentario acquisito e cronico che produce chiazze simmetriche marroni o grigio-brune, quasi sempre sul viso. È comune, è innocuo per la salute ed è ostinato. Il trattamento lo schiarisce; nulla lo cura in modo affidabile, e la recidiva con l’esposizione al sole è la regola più che l’eccezione. Un medico abilitato esamina il questionario e le fotografie e decide se un trattamento topico è appropriato.

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Cos’è il melasma

I melanociti nella pelle colpita sono più grandi, più dendritici e più attivi rispetto alla pelle circostante, e consegnano più melanina ai cheratinociti sovrastanti. Le aree colpite sono inoltre biologicamente distinte in modi che spiegano perché la condizione persiste: aumento della vascolarizzazione, cambiamenti della membrana basale e segni di fotoinvecchiamento nel derma circostante. La condizione è meglio compresa come pelle cronichamente stimolata, non semplicemente come una chiazza di pigmento extra sulla superficie. Sono descritte tre distribuzioni. Quella centrofacciale — fronte, naso, labbro superiore, mento — è la più comune. Quella malare colpisce le guance. Quella mandibolare segue la linea della mascella. Esiste anche una versione sugli avambracci.

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Perché compare

Luce ultravioletta e visibile

Le radiazioni ultraviolette guidano la melanogenesi e — cosa importante specificamente per il melasma — fa altrettanto la luce visibile ad alta energia, che la normale protezione solare solo UV non blocca. È per questo che per il melasma si raccomanda una protezione solare pigmentata contenente ossidi di ferro, quando i filtri chimici semplici non bastano.

Influenza ormonale

Gravidanza, pillola contraccettiva orale combinata e terapia ormonale sono tutti fattori scatenanti comuni. La forma associata alla gravidanza si chiama cloasma e spesso si attenua dopo il parto, anche se non sempre e non completamente.

Calore e infrarosso

Il melasma risponde al calore indipendentemente dalla luce. Cucinare ai fornelli, saune, yoga caldo e persino le vampate di calore sono stati implicati nelle riacutizzazioni, motivo per cui una persona che evita diligentemente il sole può comunque vederlo peggiorare.

Predisposizione genetica

La storia familiare è presente in una grande percentuale di casi, e il melasma è molto più comune nei fototipi di pelle da III a V della classificazione di Fitzpatrick. Quella combinazione — cellule pigmentarie suscettibili ed esposizione al sole — è la condizione di cui il disturbo ha bisogno.

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Come un medico lo valuta

Il questionario sul melasma è di tredici passaggi e la fotografia è obbligatoria — il caso non può essere inviato senza una. Ha anche dodici singole risposte bloccanti e un passaggio dedicato alla storia di idrochinone, che esiste per una specifica ragione di sicurezza descritta più avanti. Il medico stabilisce il pattern e la simmetria, il fototipo di Fitzpatrick (perché con esso sale il rischio di iperpigmentazione post-infiammatoria da qualsiasi trattamento irritante), da quanto tempo il pigmento è presente, cosa lo sta guidando e — cosa critica — se la chiazza è davvero melasma. Simmetria, gradualità, relazione con la luce e con gli ormoni puntano verso il melasma. Asimmetria, una lesione singola, un cambiamento recente in una macchia esistente, bordi irregolari, più colori in una sola lesione, sanguinamento o prurito puntano altrove, e nessuno di questi appartiene a una consulenza topica asincrona.
Qualsiasi lesione pigmentata che sia nuova, in cambiamento, asimmetrica, con bordi irregolari, multicolore, più grande di circa sei millimetri, sanguinante, crostosa o pruriginosa richiede una visita di persona con dermatoscopia. Una fotografia inviata per il melasma non è uno screening del cancro della pelle e non deve mai essere trattata come tale.
Il pigmento epidermico — melanina che risiede negli strati superiori — si schiarisce molto più facilmente del pigmento dermico più profondo. Questa distinzione di solito si fa con la lampada di Wood durante una visita di persona, e non può essere fatta in modo affidabile da una fotografia. È un limite onesto della valutazione remota del melasma, ed è parte del motivo per cui la risposta varia così tanto tra persone che appaiono simili in una foto.

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Cosa può prescrivere un medico

Crema di idrochinone 4%

Il topico di riferimento storico per il melasma. Inibisce la tirosinasi, l’enzima che limita la velocità nella sintesi della melanina, e si usa in cicli definiti piuttosto che senza limiti.

Gel di idrochinone 4%

Lo stesso principio attivo in un veicolo più leggero, che alcune persone tollerano meglio su pelle grassa o in climi umidi.

Formula combinata

Una preparazione composta da 30 g che combina idrochinone 4%, tretinoina 0.025%, acido cogico 2% e niacinamide 4% — diversi punti della via del pigmento affrontati insieme.
Legga di più sui singoli principi attivi: idrochinone, tretinoina e niacinamide.
Gravidanza e allattamento. La formula combinata contiene tretinoina, un retinoide topico, e i retinoidi topici non si usano in gravidanza. Anche l’idrochinone è evitato. Il melasma associato alla gravidanza viene in genere lasciato fino a dopo il parto e l’allattamento, con fotoprotezione nel frattempo. Il passaggio sulla gravidanza nel questionario c’è affinché il medico lo sappia prima di decidere.

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La fotoprotezione è la maggior parte del trattamento

È la parte che la gente salta ed è la parte che determina l’esito. Un melasma trattato con un agente schiarente ed esposto al sole allo stesso tempo non migliorerà, perché lo stimolo viene riapplicato più velocemente di quanto il trattamento ne rimuova il risultato. Cosa significa in pratica: protezione ad ampio spettro con fattore di protezione solare alto applicata ogni mattina e riapplicata durante il giorno, formulazioni pigmentate contenenti ossidi di ferro per la copertura dalla luce visibile, un cappello a tesa larga e l’ombra. Vale nelle giornate nuvolose, attraverso le finestre e in inverno. Se deve sopravvivere un solo elemento di una routine per il melasma, dovrebbe essere questo.

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Tempi realistici

1

Settimane 1–4

Nulla di visibile ancora, e forse un po’ di irritazione mentre la pelle si adatta. L’irritazione qui conta più che in altre condizioni, perché l’infiammazione di per sé produce pigmento nella pelle suscettibile — il trattamento può scurire l’area se viene spinto troppo forte.
2

Settimane 4–8

Il punto più precoce in cui lo schiarimento è di solito percepibile, e generalmente sottile. Una fotografia scattata all’inizio con illuminazione costante è molto più affidabile della memoria.
3

Settimane 8–12

Il punto abituale di valutazione. L’idrochinone si usa in cicli definiti e poi si sospende; il medico decide la durata, e l’uso continuo illimitato è esattamente ciò che non dovrebbe accadere.
4

Dopo il ciclo

Il mantenimento passa ad agenti non a base di idrochinone e a una fotoprotezione implacabile. La recidiva in estate, in vacanza o in gravidanza è comune, ed è una caratteristica della condizione più che un fallimento del trattamento.

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Cosa non funziona

  • Schiarire senza fotoprotezione. Il motivo singolo più comune per cui un ciclo fallisce.
  • Strofinamenti aggressivi, peelings casalinghi ad alta concentrazione e laser scelti male. Il melasma è famoso per peggiorare facilmente. Qualsiasi procedura che infiammi la pelle può scatenare un rimbalzo più scuro del punto di partenza, e nei fototipi più scuri quel rimbalzo può durare a lungo.
  • Prodotti schiarenti non regolamentati. Le creme acquistate fuori farmacia hanno ripetutamente mostrato contenere sali di mercurio o corticosteroidi potenti. Entrambi causano danni reali — tossicità da mercurio nel primo caso, atrofia cutanea e pigmentazione indotta dagli steroidi nel secondo.
  • Aspettarsi un risultato permanente. Il melasma è cronico. L’obiettivo realistico è una chiazza più chiara e meglio controllata, mantenuta.

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Quando rivolgersi a qualcuno di persona

Una visita di persona è la strada giusta per qualsiasi lesione pigmentata con le caratteristiche elencate nell’avviso sopra, per un pigmento asimmetrico o confinato a un solo punto, per un pigmento comparso all’improvviso dopo l’inizio di un farmaco, per un melasma che non ha risposto a un ciclo topico completo, o se sta considerando un laser o un peeling chimico — questi richiedono prima una valutazione del Suo fototipo e della profondità del pigmento.

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Domande frequenti

Molto spesso sì, in particolare dopo l’esposizione al sole, in gravidanza o all’inizio di una contraccezione ormonale. Il trattamento è meglio inquadrato come controllo con mantenimento, non come cura.
Perché l’uso prolungato e ininterrotto di idrochinone è associato all’ocronosi esogena, uno scolorimento paradossale blu-nero difficile da trattare. Conoscere la Sua esposizione precedente è il modo in cui il medico decide la durata del ciclo, o decide di non farlo.
La risposta abituale è no. I retinoidi sono esclusi in gravidanza e l’idrochinone è evitato. Una rigorosa fotoprotezione è l’approccio fino a dopo il parto e l’allattamento, e il melasma associato alla gravidanza spesso si attenua da solo una volta che gli ormoni si stabilizzano.
No. Le lentiggini solari sono macchie discrete, di solito ben delimitate, su pelle esposta da tempo. Le lentiggini sono piccole, dipendenti dalla luce e spesso a esordio infantile. Il melasma è uno scolorimento più grande, simmetrico, a chiazze, con un bordo indistinto, e si comporta diversamente sotto trattamento.
La contraccezione ormonale combinata è un fattore scatenante riconosciuto nelle persone suscettibili. Se cambiare contraccezione è una conversazione con chi la prescrive e la gestisce, non qualcosa da decidere unilateralmente, e non fa parte di questa consulenza.
A volte, nelle mani giuste, sulla giusta profondità di pigmento, nel giusto fototipo — e può anche peggiorarlo marcatamente. Il laser per il melasma è una decisione di persona presa dopo una valutazione adeguata, e non è qualcosa da organizzare da una fotografia.

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Consulenza sul melasma

Risponda al questionario sul melasma e carichi la fotografia richiesta. Un medico abilitato la esamina e decide se un trattamento topico è appropriato — rifiutare è un esito normale. Veda quanto costa e come funziona la valutazione.
Questa pagina è informativa, non costituisce un consiglio medico né una prescrizione. L’appropriatezza di un farmaco per il Suo caso è stabilita da un medico abilitato dopo aver esaminato la Sua consulenza.