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Le mélasma est une affection pigmentaire acquise et chronique qui produit des taches brunes à gris-brun symétriques, presque toujours au visage. Il est courant, sans danger pour la santé, et tenace. Le traitement l’éclaircit ; rien ne le guérit de façon fiable, et la rechute à l’exposition au soleil est la règle plutôt que l’exception. Un médecin inscrit examine le questionnaire et les photographies et décide si un traitement topique est approprié.

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Ce qu’est le mélasma

Dans la peau atteinte, les mélanocytes sont plus grands, plus dendritiques et plus actifs que dans la peau environnante, et ils livrent plus de mélanine aux kératinocytes au-dessus d’eux. Les zones atteintes sont aussi biologiquement distinctes d’une manière qui explique la persistance de l’affection : vascularité accrue, modifications de la membrane basale et signes de photo-vieillissement dans le derme environnant. L’affection se comprend le mieux comme une peau chroniquement stimulée, pas simplement comme une tache de pigment supplémentaire posée en surface. Trois répartitions sont décrites. Centrofaciale — front, nez, lèvre supérieure, menton — est la plus courante. La malaire affecte les joues. La mandibulaire suit la ligne de la mâchoire. Il existe aussi une version sur les avant-bras.

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Pourquoi elle survient

Lumière ultraviolette et visible

Le rayonnement ultraviolet stimule la mélanogenèse et — important pour le mélasma en particulier — la lumière visible à haute énergie aussi, que la crème solaire ordinaire à UV seuls ne bloque pas. C’est pourquoi une protection teintée contenant des oxydes de fer est recommandée pour le mélasma là où les filtres chimiques seuls ne suffisent pas.

Influence hormonale

La grossesse, la pilule contraceptive orale combinée et l’hormonothérapie sont des déclencheurs courants. La forme associée à la grossesse s’appelle le chloasma et s’estompe souvent après l’accouchement, même si pas toujours et pas complètement.

Chaleur et infrarouge

Le mélasma répond à la chaleur indépendamment de la lumière. Cuisiner sur une cuisinière, les saunas, le yoga chaud et même les bouffées de chaleur ont tous été impliqués dans les poussées, c’est pourquoi une personne qui évite diligemment le soleil peut quand même le voir s’aggraver.

Prédisposition génétique

Des antécédents familiaux sont présents dans une grande proportion des cas, et le mélasma est bien plus fréquent dans les phototypes de peau III à V de Fitzpatrick. Cette combinaison — cellules pigmentaires sensibles et exposition au soleil — est le cadre dont l’affection a besoin.

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Comment un médecin l’évalue

Le questionnaire sur le mélasma compte treize étapes et une photographie est obligatoire — le dossier ne peut pas être soumis sans une. Il comporte aussi douze réponses de blocage individuelles, et une étape dédiée aux antécédents d’hydroquinone, qui existe pour une raison de sécurité spécifique abordée ci-dessous. Le médecin établit le schéma et la symétrie, le phototype de Fitzpatrick (car le risque d’hyperpigmentation post-inflammatoire de tout traitement irritant augmente avec lui), depuis combien de temps le pigment est présent, ce qui le pilote, et — de manière cruciale — si la tache est réellement un mélasma. Symétrique, progressive, liée à la lumière et aux hormones plaide pour un mélasma. Une asymétrie, une lésion unique, un changement récent d’une marque existante, des bords irréguliers, plusieurs couleurs dans une même lésion, un saignement ou des démangeaisons pointent ailleurs, et aucun de ces cas ne relève d’une consultation topique asynchrone.
Toute lésion pigmentée nouvelle, changeante, asymétrique, à bords irréguliers, multicolore, de plus de six millimètres environ, qui saigne, croûte ou démange nécessite un examen en personne avec dermoscopie. Une photographie soumise pour un mélasma n’est pas un dépistage du cancer de la peau et ne doit jamais être traitée comme tel.
Le pigment épidermique — la mélanine située dans les couches supérieures — s’éclaircit bien plus facilement que le pigment dermique situé plus profondément. Cette distinction se fait normalement avec une lampe de Wood lors d’un examen en personne, et elle ne peut pas être faite de façon fiable à partir d’une photographie. C’est une limite honnête de l’évaluation à distance du mélasma, et c’est en partie pourquoi la réponse varie tant entre des personnes qui se ressemblent sur une image.

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Ce qu’un médecin peut prescrire

Crème hydroquinone 4 %

Le topique de référence de longue date pour le mélasma. Il inhibe la tyrosinase, l’enzyme limitante de la synthèse de la mélanine, et s’utilise en cures définies plutôt qu’indéfiniment.

Gel hydroquinone 4 %

Le même actif dans un excipient plus léger, que certaines personnes tolèrent mieux sur une peau grasse ou en climat humide.

Formule combinée

Une préparation magistrale de 30 g associant hydroquinone 4 %, trétinoïne 0,025 %, acide kojique 2 % et niacinamide 4 % — plusieurs points de la voie pigmentaire abordés ensemble.
En savoir plus sur les actifs : hydroquinone, trétinoïne et niacinamide.
Grossesse et allaitement. La formule combinée contient de la trétinoïne, un rétinoïde topique, et les rétinoïdes topiques ne sont pas utilisés pendant la grossesse. L’hydroquinone est également évitée. Le mélasma associé à la grossesse est généralement laissé jusqu’après l’accouchement et l’allaitement, avec une photoprotection entre-temps. L’étape sur la grossesse dans le questionnaire existe pour que le médecin le sache avant de décider.

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La photoprotection est l’essentiel du traitement

C’est la partie que les gens sautent et c’est celle qui détermine le résultat. Un mélasma traité par un agent éclaircissant et simultanément exposé au soleil ne s’améliorera pas, car le stimulus est réappliqué plus vite que le traitement n’enlève le résultat. Ce que cela signifie en pratique : une protection à large spectre à facteur de protection solaire élevé appliquée chaque matin et réappliquée au fil de la journée, des formulations teintées contenant des oxydes de fer pour la couverture de la lumière visible, un chapeau à large bord et l’ombre. Cela s’applique par temps nuageux, à travers les fenêtres et en hiver. Si un seul élément d’une routine mélasma survit, ce doit être celui-ci.

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Des délais réalistes

1

Semaines 1 à 4

Rien de visible encore, et possiblement une certaine irritation pendant que la peau s’adapte. L’irritation compte ici plus que dans d’autres affections, car l’inflammation produit elle-même du pigment dans une peau sensible — le traitement peut assombrir la zone s’il est poussé trop fort.
2

Semaines 4 à 8

Le point le plus précoce auquel l’éclaircissement est généralement perceptible, et généralement subtil. Une photographie prise au début dans un éclairage constant est bien plus fiable que la mémoire.
3

Semaines 8 à 12

Le point d’évaluation habituel. L’hydroquinone s’utilise en cures définies puis se suspend ; le médecin en décide la durée, et une utilisation continue illimitée est précisément ce qui ne doit pas se produire.
4

Après la cure

L’entretien passe à des agents sans hydroquinone et à une photoprotection sans relâche. La rechute en été, en vacances ou pendant la grossesse est courante, et c’est un trait de l’affection plutôt qu’un échec du traitement.

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Ce qui ne fonctionne pas

  • Éclaircir sans photoprotection. La raison unique la plus courante d’un échec de cure.
  • Les gommages agressifs, les peelings maison à forte concentration et les lasers mal choisis. Le mélasma est réputé facile à aggraver. Toute procédure qui enflamme la peau peut déclencher un rebond plus sombre que le point de départ, et dans les phototypes plus foncés ce rebond peut être durable.
  • Les produits éclaircissants non réglementés. Des crèmes achetées hors pharmacie se sont révélées à plusieurs reprises contenir des sels de mercure ou des corticoïdes puissants. Les deux causent des dommages réels — toxicité du mercure dans le premier cas, atrophie cutanée et pigmentation induite par les corticoïdes dans le second.
  • Attendre un résultat permanent. Le mélasma est chronique. L’objectif réaliste est une tache plus claire et mieux contrôlée, maintenue.

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Quand consulter en personne

Un rendez-vous en personne est la bonne voie pour toute lésion pigmentée présentant les caractéristiques listées dans l’avertissement ci-dessus, pour un pigment asymétrique ou confiné à un seul endroit, pour un pigment apparu brutalement après le début d’un médicament, pour un mélasma qui n’a pas répondu à une cure topique complète, ou si vous envisagez un laser ou un peeling chimique — ceux-ci nécessitent d’abord une évaluation de votre phototype et de la profondeur du pigment.

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Questions fréquentes

Très souvent, oui, en particulier après une exposition au soleil, pendant la grossesse ou au début d’une contraception hormonale. Le traitement se formule mieux comme un contrôle avec entretien, pas comme une guérison.
Parce que l’utilisation prolongée ininterrompue d’hydroquinone est associée à l’ochronose exogène, une décoloration bleu-noir paradoxale difficile à traiter. Connaître votre exposition antérieure est ce qui permet au médecin de décider de la durée de la cure, ou de s’y opposer.
La réponse habituelle est non. Les rétinoïdes sont exclus pendant la grossesse et l’hydroquinone est évitée. Une photoprotection rigoureuse est l’approche jusqu’après l’accouchement et l’allaitement, et le mélasma associé à la grossesse s’estompe fréquemment de lui-même une fois les hormones stabilisées.
Non. Les lentigines solaires sont des taches discrètes, généralement bien délimitées, sur une peau chroniquement exposée. Les taches de rousseur sont petites, dépendantes de la lumière et souvent présentes dès l’enfance. Le mélasma est une décoloration plus large, symétrique, en plaques, à bords indistincts, et il se comporte différemment sous traitement.
La contraception hormonale combinée est un déclencheur reconnu chez les personnes sensibles. Changer ou non de contraception est une conversation avec le prescripteur qui la gère, pas une décision à prendre unilatéralement, et cela ne fait pas partie de cette consultation.
Parfois, entre de bonnes mains, sur la bonne profondeur de pigment, au bon phototype — et il peut aussi l’aggraver nettement. Le laser pour le mélasma est une décision en personne prise après une évaluation appropriée, et ce n’est pas quelque chose à organiser à partir d’une photographie.

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Pour aller plus loin

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Démarrer une consultation

Consultation mélasma

Répondez au questionnaire sur le mélasma et téléchargez la photographie requise. Un médecin inscrit l’examine et décide si un traitement topique est approprié — refuser est une issue normale. Voir ce que cela coûte et comment se déroule l’examen.
Cette page est une information de référence, pas un avis médical ni une ordonnance. La pertinence d’un médicament pour vous est déterminée par un médecin inscrit après examen de votre consultation.